بیمه تکمیلی دی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵/ جدول سقف تعهدات و هزینه ماهانه دو طرح

جدول تعهدات بیمه تکمیلی دی در سال ۱۴۰۵

به گزارش خبرنگار اقتصادی ایونا، بر اساس جدول منتشرشده از تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی دی، سقف پرداخت برخی خدمات درمانی در دو طرح استاندارد و جامع یکسان است؛ اما خدمات دارویی و دندانپزشکی در بسته جامع با سقف جداگانه پیش‌بینی شده‌اند. 

توجه: درج عبارت «بدون سقف» به معنای پرداخت نامحدود و بدون شرط نیست. پذیرش هزینه‌ها تابع مفاد قرارداد، نوع خدمت، مدارک پزشکی، ضوابط بیمه‌گر و فرانشیز مربوطه است.

همچنین درج‌نشدن سقف یک خدمت در ستون طرح استاندارد، به‌تنهایی برای نتیجه‌گیری درباره رد قطعی تمام هزینه‌های آن خدمت کافی نیست.

حق بیمه ماهانه طرح استاندارد و جامع چقدر است؟

در قرارداد سال ۱۴۰۵، بازنشستگان کشوری می‌توانند از میان دو بسته خدماتی انتخاب‌شده در قرارداد استفاده کنند. مبالغ اعلام‌شده برای سهم ماهانه بیمه‌شده به شرح زیر است:

مبالغ فوق مربوط به سهم پرداختی اعلام‌شده برای بیمه‌شده است؛ سهم صندوق بازنشستگی کشوری نیز در تأمین هزینه قرارداد نقش دارد. برای اطلاع از مبلغ دقیق کسرشده از حقوق و وضعیت افراد تحت تکفل، باید اطلاعات ثبت‌شده در سامانه صندوق بررسی شود.

تفاوت اصلی طرح استاندارد و جامع چیست؟

طرح استاندارد پوشش‌های اصلی درمان، از جمله بستری، جراحی، خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی را در بر می‌گیرد. طرح جامع نیز علاوه بر پوشش‌های اصلی، برای هزینه‌های دارویی و دندانپزشکی سقف جداگانه دارد.

ازاین‌رو، بازنشستگانی که در طول سال هزینه‌های مستمر دارویی دارند یا به خدمات دندانپزشکی نیاز پیدا می‌کنند، باید این تفاوت را در ارزیابی مزایای طرح جامع در نظر بگیرند. البته صرف انتخاب طرح جامع به معنای پذیرش تمام نسخه‌ها، داروها یا اقدامات دندانپزشکی نیست و جزئیات قرارداد درباره خدمات مشمول و مدارک موردنیاز تعیین‌کننده خواهد بود.

سقف پوشش عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی چقدر است؟

در جدول منتشرشده، سقف تعهد عینک ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان، سمعک ۱۰ میلیون تومان و مجموعه‌ای از تجهیزات و پروتزها شامل عصا، واکر، ویلچر، دست‌دندان و سایر پروتزها ۵۰ میلیون تومان اعلام شده است.

با وجود این سقف‌ها، بیمه‌شدگان بهتر است پیش از خرید تجهیزات یا پرداخت هزینه‌های قابل‌توجه، درباره شرایط پذیرش فاکتور، لزوم نسخه یا تأییدیه پزشکی و مدارک لازم از بیمه دی استعلام بگیرند. مبلغ درج‌شده در جدول، به‌تنهایی تضمین‌کننده بازپرداخت کل هزینه خرید نیست.

هزینه ویزیت، آزمایش و خدمات تشخیصی چگونه محاسبه می‌شود؟

بر اساس جدول تعهدات، سقف خدمات تشخیصی و درمانی ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان، خدمات آزمایشگاهی ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان و ویزیت ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان است. برای اعمال مجاز سرپایی و رادیولوژی نیز سقف ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان اعلام شده است.

فرانشیز این خدمات در جدول ۱۰ درصد درج شده است. به بیان ساده، فرانشیز سهمی از هزینه مورد تأیید است که بر عهده بیمه‌شده باقی می‌ماند؛ بنابراین سقف تعهد بیمه را نباید با مبلغی که بدون هیچ پرداختی به بیمار بازگردانده می‌شود، یکسان دانست. میزان نهایی خسارت به هزینه مورد قبول بیمه‌گر و ضوابط قرارداد بستگی دارد.

آیا اکنون امکان تغییر طرح بیمه تکمیلی وجود دارد؟

قرارداد جدید از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ اعتبار دارد. مهلت اعلام‌شده برای انتخاب، تغییر یا انصراف از طرح نیز تا ۳۱ مرداد ۱۴۰۵ بود؛ بنابراین این مهلت اولیه در حال حاضر سپری شده است. 

بازنشستگانی که اکنون قصد تغییر وضعیت بیمه خود یا افراد تحت تکفل را دارند، باید امکان ثبت درخواست و ضوابط فعلی را از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری بررسی کنند. نباید فرض کرد که با پایان مهلت اولیه، امکان هر نوع اصلاح یا پیگیری موردی نیز به‌طور قطعی منتفی شده است.

چگونه وضعیت بیمه و هزینه درمان را پیگیری کنیم؟

برای بررسی طرح ثبت‌شده، وضعیت افراد تحت تکفل و درخواست‌های مرتبط با بیمه تکمیلی، بازنشستگان می‌توانند از درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری استفاده کنند.

همچنین برای پرسش درباره پوشش یک خدمت مشخص، مدارک لازم برای دریافت خسارت یا وضعیت مراکز درمانی طرف قرارداد، تماس با بیمه دی و دریافت پاسخ متناسب با پرونده بیمه‌شده ضروری است.

شماره پاسخگویی اعلام‌شده بیمه دی ۱۶۷۱ است. پیش از انجام درمان پرهزینه، بهتر است درباره سقف باقی‌مانده تعهد، فرانشیز، مدارک موردنیاز و شرایط پرداخت همان خدمت استعلام گرفته شود.

قرارداد بیمه تکمیلی دی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ دو بسته استاندارد و جامع دارد. تفاوت شاخص آنها در پوشش دارو و دندانپزشکی است؛ درحالی‌که برای خدماتی مانند ویزیت، آزمایش، عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی نیز سقف‌هایی اعلام شده است.

بااین‌حال، برای تصمیم‌گیری درباره هزینه‌های درمان، تنها نگاه‌کردن به رقم سقف تعهدات کافی نیست. فرانشیز، شرایط پذیرش مدارک، نوع خدمت و ضوابط قرارداد در مبلغ نهایی پرداختی اثر دارند. بازنشستگان برای اطلاع از وضعیت شخصی بیمه خود باید اطلاعات ثبت‌شده در سامانه صندوق و پاسخ رسمی بیمه‌گر را ملاک قرار دهند.

خبرنگار : همتی